在前面的文章《長期使用PN，對危重癥患者有什么影響？》中，我們提到了腸外營養相關性肝損傷（parenteral nutrition-associated liver disease, PNALD）。
看完這個概念，很多朋友可能會產生疑問——不是討論“腸子”嗎，怎么到“肝”那里去了？
實際上，PNALD是持續腸外營養（PN）最嚴重的代謝性并發癥之一，說白了就是——PN用多了，傷肝。
PNALD是一組疾病譜。研究數據表明，PN患者中肝膽并發癥發生率為15%~40%[1]，臨床表現為肝內膽汁淤積、膽囊結石和肝纖維化，乃至肝硬化；臨床特征性生化改變有轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高等。
那么，PNALD的發病機制是什么？
PNALD的病因及發病機制尚不明確，目前研究認為是多因素綜合作用的結果，主要包括肝臟本身基礎疾病或并發疾病，長期禁食導致胃腸道黏膜結構改變，腸屏障功能下降，腸道內細菌過度繁殖、易位，以及PN配方不合理等［2］。
從中我們不由得想到，為何臨床營養治療中總是反復強調“寸腸必用”的觀點：
▌長時間PN，容易導致腸屏障功能受損以及腸道微生態失調，當腸道細菌及代謝產物移位進入肝臟等重要臟器時，就可能導致肝細胞壞死、凋亡，從而引發PNALD［3］。
▌對比腸內營養(enteralnutrition，EN)，PN更容易出現配制比例失衡、長期過高的能量供給，葡萄糖、脂肪與氮量供應不合理等問題，由此導致的必要營養素缺乏等也是造成PNALD的重要因素[2]。
如何預防PNALD？
預防PNALD主要從以下幾個方面入手：
1、有效處理肝臟基礎疾病或相關疾病的發展，定期監測肝功能；
2、對患者的營養狀況進行全面評估，根據個體的疾病情況、綜合代謝能力制定合理的PN方案，包括選擇合適的制劑、配方、劑量，以及持續應用的時間和輸注方式。
3、規范選擇PN途徑和標準化維護，盡可能恢復EN。當前國內外主流觀念認為，EN對改善病死率、多器官衰竭、全身感染和手術需求方面的影響均優于PN。合理的EN支持或進食可有效防止腸道黏膜萎縮，并促進正常的膽汁分泌和膽囊收縮，從而預防和逆轉PNALD。
在PN過渡到EN的過程中，有哪些注意事項？
1、PN過渡到EN，應遵循循序漸進的原則。起始階段，熱量仍然主要由PN供給，待EN供給過渡達到60%以上，可停止腸外營養供給。
2、同時，通過以下幾點，提升患者對EN的耐受性：
（1）EN過渡階段，先增加頻次，再逐漸增加每次喂養的劑量。
（2）對于胃腸道不耐受的患者，起始EN配方選擇氨基酸或短肽型配方，逐漸過渡為整蛋白型。
（3）在EN輸注前1h內，通過給予半固態劑（甲氧基果膠或水溶性膳食纖維），可提高喂養耐受性[4]，尤其是EN相關性腹瀉的患者。
腹瀉是危重患者實施EN過程中最常見的腸內喂養不耐受癥狀，發生率為30.8%，可導致營養支持不足，EN喂養中斷，延長住院時間以及增加死亡率[5]。
而半固化腸內營養喂養，可以改善危重癥患者EN相關性腹瀉的發生，提升營養狀況水平[6]。
那么，何為“半固化腸內營養”？
半固化腸內營養，是指在傳統腸內營養液的基礎上，添加果膠固化劑，使營養液在胃腸道中，形成類似經胃研磨過的半固化食糜樣狀物，使之接近人體正常的生理飲食狀態，從而提升胃腸道耐受性，促進EN的消化吸收[6]。
同時，果膠屬于可酵解的水溶性膳食纖維，可在腸道內可分解成短鏈脂肪酸，有助于腸道益生菌的繁殖，這對于重癥患者的EN喂養也是大有裨益的。
唯固®低酯果膠就是一款可有效提升危重癥患者胃腸道耐受性的果膠固化劑，果膠含量高達3%，且分子量大，可快速實現EN的半固化；并可在遠端小腸和結腸可發酵成短鏈脂肪酸（SCFA），有助保護胃腸道的免疫屏障功能，從而減輕EN中斷的風險。
綜上所述，再結合歷年來危重癥患者臨床營養管理的相關指南及專家共識，無論是PNALD，還是其他PN、EN相關性并發癥的緩解，核心都在于盡量恢復、保全人體的胃腸道功能，讓“腸”態回歸常態，才能在根本上改善病人的營養狀況，促進康復
參考文獻：
[1]XuZW,LiYS.Pathogenesisandtreatmentofparenteralnutrition-associatedliverdisease［J］.HepatobiliaryPancreatDisInt,2012,11(6):586-593.
[2]徐璇,偉.腸外營養相關性肝損傷機制及防治[J].中國實用外科雜志,2024,44(02):230-233.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.02.22.
[3]StanimirovB,StankovK,MikovM.BileacidsignalingthroughfarnesoidXandTGR5receptorsinhepatobiliaryandintestinaldiseases［J］.HepatobiliaryPancreatDisInt,2015,14(1):18-33.
[4]米元元,黃培培,董江,等.危重癥患者腸內營養不耐受預防及管理的最佳證據總結[J].中華護理雜志,2019,54(12):1868-1876.
[5]米元元,黃海燕,尚游,等.中國危重癥患者腸內營養治療常見并發癥預防管理專家共識(2021版)[J].中華危重病急救醫學,2021,33(08):903-918.
[6李營陽,候琳琳,蔣恩社,等.半固化喂養在危重患者腸內營養中的應用與護理[J].軍事護理,2023,40(05):93-96.