腸外營養(parenteral nutrition，PN)是通過靜脈途徑為機體提供營養素的臨床營養治療方式，也就是俗稱的“營養針”。

有腸外營養，自然就有腸內營養（enteral nutrition，EN）。EN是指經口服或者管飼提供營養物質，經胃腸道消化吸收，滿足機體代謝所需的營養支持療法。

自20世紀70年代以來，PN在我國廣泛應用，為無法接受口服或EN的病人提供了營養支持的有效方法，是臨床所有科室營養治療的重要手段。

然而，盡管PN具有用量準確、起效快的特點，但不適合作為臨床營養治療的首選，更要謹慎長期使用，因為長期PN可能會導致以下并發癥。

1、腸道功能紊亂：僅依靠靜脈為機體輸送營養，患者消化系統處于“停用狀態“，容易導腸道屏障功能減退，小腸絨毛萎縮，腸道有益菌群受損，有害菌群過度滋生繁殖等，進而導致一系列腸道功能紊亂的不良反應，如腹脹、腹瀉、腸炎等。

2、代謝異常：PN不經過人體正常的消化吸收過程直接進入血液，如果營養液配比失當，很容易誘發機體產生代謝紊亂。

其中最常見的是糖代謝紊亂，會導致患者血糖波動大，影響治療及后續康復；

營養劑配比或供給的不當還可能帶來氨基酸、脂肪、電解質等的代謝紊亂，導致營養補充不足或其他癥狀；

此外，腸外營養相關性肝損害（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）是持續性PN最嚴重的代謝性并發癥之一。既往研究結果表明，PN病人中肝膽并發癥發生率為15%~40%，臨床上表現為肝酶異常、膽汁淤積和黃疸，嚴重者可導致肝功能發生不可逆的損害，甚至可引起肝衰竭及死亡[1]。

3、置管相關并發癥：此類并發癥主要與中心靜脈導管的放置或留置有關，包括氣胸、血管損傷、神經損傷、胸導管損傷、空氣栓塞等。

加之在臨床實際應用過程中，由于PN涉及患者群體廣泛， 處方組分多樣，配比復雜等問題，不同專業醫生對適應證把握、處方組分、輸注途徑選擇等方面存在許多差異，可能會導致PN相關用藥的安全性問題， 使用不當甚至會對患者造成傷害或死亡[2]。

因此，美國醫療安全協會(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)將全腸外營養列入高警示藥品名單。中國藥學會醫院藥學專業委員會建立的《我國高警示藥品推薦目錄( 2 0 1 9 版 )》也將腸外營養制劑列入22 類高警示藥品名單。

回顧“營養不良的五階梯治療”

第一階梯：飲食+營養教育。

第二階梯：飲食+口服營養補充（ONS）。

第三階梯：全腸內營養（TEN）。

第四階梯：部分腸內營養（PEN）+部分腸外營養（PPN）。

第五階梯：全腸外營養（TPN）。

和PN相比，EN最大的優勢在于有助于維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道菌群移位，避免腸源性感染；同時，EN中各種營養物質的種類和配比更接近人體需求；使用也更便利，更安全。

因此，當前主流觀點都認為，在營養治療過程中，只要腸道功能允許，應首選EN。

然而，“腸”路漫漫，由于腸內營養液滲透壓高、輸注量大、輸注速度快等原因，患者極易發生胃腸道并發癥，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等，其中腹瀉的發生幾率非常高。國外數據表明，接受EN治療的患者中，腹瀉的發生率為12%~68%。在我國，EN相關性腹瀉的比例也較高，重癥監護病房（ICU）相關腹瀉發生率可達42.34%~51%，且在EN初期就開始發生。

如果EN相關性腹瀉得不到有效改善，往往會導致EN目標喂養量不達標，甚至導致EN中斷，啟動風險級別更高的PN。

如何應對EN相關性腹瀉？

對此，臨床上的常規應對方法包括使用藥物干預，控制EN輸注的速度、角度、溫度等。近年來，越多越多的研究表明，聯合使用EN和可溶性膳食纖維果膠，能使EN在患者的胃腸道中凝膠成“半固化”食糜狀物質，從而有效控制營養液流速，平衡EN的滲透壓，增加腸道耐受性，從而降低腹瀉的發生幾率。

同時，果膠屬于可溶性膳食纖維，流經腸道時，可酵解產生短鏈脂肪酸（SCFAS），如乙酸、丙酸和丁酸等，能促進腸道上皮細胞的增殖和分化，增強腸壁完整性，幫助恢復腸道菌群平衡，改善機體免疫功能并下調炎癥反應。

當EN實施的阻礙減少了，吸收利用率就會提高，那么啟動PN的幾率也會相應降低。

不過，盡管『腸內營養』與『腸外營養』在營養配比、實施方式、生理效益等方面有諸多不同，但本質上，兩者并不是對立關系，都是為了改善病人的營養狀況，讓他們更好地對抗疾病，恢復健康，回歸正常飲食，改善生存質量。

參考資料：

[1]徐璇,陳偉.腸外營養相關性肝損傷機制及防治[J]. 中國實用外科雜志,2024,44(2):230-233.

[2]腸外營養安全性管理中國專家共識2021