先來(lái)說(shuō)答案：是的。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）在臨床上的應(yīng)用非常廣泛，不僅有助于保護(hù)患者胃腸黏膜的完整性和屏障功能，還能改善預(yù)后。
但在其應(yīng)用過(guò)程中，容易發(fā)生各種相關(guān)性并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。其中腹瀉較為常見(jiàn)，既往研究顯示，ICU病人在EN喂養(yǎng)期間腹瀉發(fā)病率最高可達(dá)68%[1]，且在EN初期就開(kāi)始發(fā)生。
其原因由多因素造成，包括患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液的種類(lèi)、供給營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時(shí)間、禁食等[2]，不僅會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、維生素缺乏、貧血、免疫功能低下、腸道菌群異常等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致EN治療被迫中斷，影響疾病發(fā)展方向和轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
那么，營(yíng)養(yǎng)液的哪些因素，
和EN相關(guān)性腹瀉有關(guān)？
1 EN的使用量
合理的EN方案并不會(huì)導(dǎo)致腹瀉。研究表明，只有在EN量超過(guò)目標(biāo)能量值的60%時(shí)，才能成為腹瀉的危險(xiǎn)因素（如營(yíng)養(yǎng)液輸注量大于1000mL\d，或短時(shí)間內(nèi)輸入大于500mL，就有可能誘發(fā)腹瀉。）大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸腔，刺激腸蠕動(dòng)加快，食糜停留在腸道時(shí)間過(guò)短，未充分吸收導(dǎo)致腹瀉。
2 EN的脂肪含量
不同類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)液，脂肪含量相差較大。當(dāng)脂肪含量>20%，腹瀉發(fā)生率明顯增加。過(guò)量脂肪酸能誘發(fā)有機(jī)物和電解質(zhì)的吸收降低，造成滲透性腹瀉。
3 EN的滲透壓
一般營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓為279mOsm/L-330mOsm/L，超過(guò)400mOsm/L的高滲營(yíng)養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉。高滲液進(jìn)入腸腔后，和輔酶因子的聯(lián)合，會(huì)形成一個(gè)引起腹瀉的環(huán)境。
4 EN中膳食纖維的種類(lèi)及含量
膳食纖維分為不可溶膳食纖維和可溶膳食纖維，不能被人體消化吸收，具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和吸水膨脹的特性；當(dāng)不可溶膳食纖維含量過(guò)高時(shí)，腸道功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致腹瀉。可溶性膳食纖維則相反，是最重要的止瀉劑。
因此，《中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專(zhuān)家共識(shí)（2021版）》提出：
1. 應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。
2. 針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)配方或方案，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（20g/L）來(lái)減輕腹瀉。
可溶性膳食纖維因獨(dú)特的吸水性、粘滯性及酵解性，能有效降低EN實(shí)施過(guò)程中腹瀉的發(fā)生率，相關(guān)的研究及證據(jù)也很多。
■ JSPEN雜志《Diarrhea and Enteral Nutrition: A Comprehensive Step-By-Step Approach》：富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方在預(yù)防和改善患者腹瀉狀態(tài)方面有益。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，當(dāng)確診為持續(xù)性腹瀉時(shí)，可每天使用適量可溶性纖維。
■ SCCM/ASPEN成人危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南(2016)：建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可常規(guī)添加可酵解的可溶性纖維 。
■ 重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)（2021）:對(duì)于腹瀉危重病人，使用可溶性纖維補(bǔ)充劑比混合纖維配方更能有效減少腹瀉。
具體到可溶性膳食纖維的種類(lèi)，Maruyama 等認(rèn)為，果膠可能比其他類(lèi)型的半固化劑對(duì)于EN并發(fā)癥更有效[3] ；美國(guó)學(xué)者通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)證實(shí)果膠對(duì)于腹瀉的干預(yù)效果比明膠更好[4] 。
作用機(jī)理及使用方法
果膠在胃腔內(nèi)的酸性環(huán)境中，會(huì)與含游離鈣離子的EN混合成半固化狀態(tài)，形成類(lèi)似胃研磨過(guò)的半固化食糜樣物，從而有效控制營(yíng)養(yǎng)液流速，平衡EN的滲透壓，使之更貼合胃腸道內(nèi)的生理狀態(tài)，提升胃腸道耐受性，降低腹瀉的發(fā)生幾率。
用量
將唯固®低酯果膠與EN按照 1∶5 的比例進(jìn)行配比
使用步驟
- 用20ml溫開(kāi)水沖洗軟管
- 折斷果膠外包裝前端封口，并將接口插入軟管
- 將目標(biāo)量的果膠擠入軟管中并拔出
- 用20ml溫開(kāi)水沖洗軟管
- 遵醫(yī)囑輸注EN
可以說(shuō)，EN的實(shí)施方案不僅具有個(gè)體性，還具有“流動(dòng)性”——當(dāng)患者處于病情或治療的不同階段，營(yíng)養(yǎng)方案也應(yīng)當(dāng)隨之調(diào)整。正確選擇和給予EN制劑，當(dāng)腹瀉的干預(yù)效果不明顯時(shí)，聯(lián)合使用可溶性膳食纖維（果膠），有助于患者的腸道功能回歸“常態(tài)”，提升營(yíng)養(yǎng)吸收率，從而離營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)的目標(biāo)更近、更近！
參考文獻(xiàn)：
[1]DE BRITO ASHURST I,PREISER J C.Diarrhea in critically ill patients:the role of enteral feeding[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2016,40(7):913-923.
[2]中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專(zhuān)家共識(shí)（2021版）
[3] MARUYAMA M, GOSHI S, KASHIMA Y, et al.Clinical effects of a pectin-containing oligomeric formula in tube feeding patients: a multicenter randomized clinical trial[J].Nutr Clin Pract, 2020, 35(3):464-470.
[4] VENEGAS-BORSELLINO C, KWON M.Impact of soluble fiber in the microbiome and outcomes in critically ill patients[J].Curr Nutr Rep,2019,8(4):347-355.